帕金森病的定向手术

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帕金森病的定向手术是一种用于治疗帕金森病的医疗手段。

帕金森病的定向手术手术名称

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帕金森病的定向手术

帕金森病的定向手术别名

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自发性帕金森病的定向手术;震颤麻痹的定向手术;原发性帕金森病的定向手术;Lewy体帕金森病的定向手术;Stereotactic Operation for Parkinson's Disease;Stereotactic Operation for Idiopathic Parkinson Disease;Stereotactic Operation for;Lewy Body Parkinson Disease; Stereotactic Operation for Paralysis Agitans;Stereotactic Operation for Primary Parkinsonism

帕金森病的定向手术分类

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神经外科/立体定向手术/锥体外系疾病的定向手术

帕金森病的定向手术ICD编码

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92.3901

帕金森病的定向手术概述

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Spiegel等(1947年)首先用立体定向术毁损苍白球治疗帕金森病(PD)。其后发现毁损丘脑腹外侧核(VL)对震颤等症状能产生更好的疗效,后者至今仍常选用。1992年Laitinen等应用现代立体定向技术重又采用苍白球(PVP核)为靶点进行手术,获得了满意效果,病人的主要症状(震颤、肌强直、运动迟缓等)都能有所好转,近年来获得推广。病理生理学的研究进展表明,在PD的发病机制中,苍白球和丘脑底核是两个重要环节,阻断丘脑底核苍白球通路或纹状体苍白球通路,可阻断与PD发病相关的异常神经冲动。因此,认为毁损灶做在苍白球腹后部及丘脑底核更为合理,尤其对僵直和运动障碍的改善有良好作用。

帕金森病的定向手术适应症

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帕金森病的定向手术适用于:
1.震颤、肌强直、运动迟缓等症状明显,已影响生活和工作能力的单侧或双侧病变。
2.病程在1年以上,服药无效或不能继续接受药物治疗者。
3.65岁以下。但年龄并非决定因素,只要全身情况较好,高龄者亦可手术。

帕金森病的定向手术禁忌症

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1.严重精神、智能障碍,严重自主神经障碍以及有假性球麻痹者。
2.有严重动脉硬化、心肾疾病、高血压、糖尿病和全身情况很差者。
3.症状轻微,生活及工作无明显影响者。

帕金森病的定向手术术前准备

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1.手术前应注意全身的体检,尤其注意有无心血管疾病,并做血、尿常规化验和脑电图、心电图、肝功能检查、胸部摄片等。
2.长期卧床及行动困难的病人,应扶助下床活动或进行力所能及的锻炼,以增强心功能。
3.血压偏高的病人,应服用降压药物,将血压降至正常范围。
4.如病人精神紧张,手术前一日或手术前晚应用适量镇静药物。
5.剃发,普鲁卡因和碘过敏试验。

帕金森病的定向手术麻醉和体位

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一般用局部麻醉和仰卧位,亦可采取坐位。

帕金森病的定向手术手术步骤

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帕金森病的定向手术1.安装定向仪

定向仪有多种,安装时要严格按各种类型定向仪要求,力求标准。例如彬田定向仪,必须调整病人头位,使框架两侧之耳塞对准外耳道,头颅中线对准框架前后之中心孔(即仪器中线)。Leksell定向仪安装时必须使框架矢状中线与头颅中线重合,框架的Y轴与G-I线平行,前后方向上头颅位于框架中心,避免框架后仰,前倾或旋转,尽可能消除定位误差。

帕金森病的定向手术2.头皮切口及颅骨钻孔

在冠状缝之前,手术侧中线旁2.5cm做3~4cm长的纵切口。在切口中央做颅骨钻孔,“十”字形切开硬脑膜,然后在皮质表面电凝一点,以备脑室穿刺及靶点穿刺之用。

帕金森病的定向手术3.脑室造影

经颅骨钻孔穿刺侧脑室前角,行压力充气脑室造影或注入阳性造影剂8~10ml,随即摄头颅正侧位片,显示第三脑室、室间孔、导水管、松果体隐窝和前、后连合等定位标志结构。

帕金森病的定向手术4.靶点定位

按选择的靶点,求出靶点坐标数值。根据症状选择靶点:苍白球内侧部对僵直及运动迟缓有效,对震颤次之;丘脑腹外侧核对震颤及僵直有效,对运动迟缓效果不肯定。靶点位置:苍白球内侧部,X=18~20mm,Y=2mm,Z=4~6mm。丘脑腹中间核(Vim),X=14mm,Y=4~5mm,Z=0。用解剖学定位的数据找出靶点,再测量靶点到仪器原点或中心射线点的前后(Y轴)、上下(Z轴)和内外(X轴)距离,获取靶点坐标数值。
除传统方法外,近年来还可采用MRI定位导向手术。由于高分辨率MRI和薄层扫描的应用,能清晰显示AC、PC和基底节区脑深部结构的图像,为靶点的直接准确定位提供了条件。此种方法无造影痛苦,也比CT分辨率高,如有专用软件配合,直接在显示器上进行靶点定位和计算靶点坐标,则更加省时和准确。

帕金森病的定向手术5.导向穿刺

按靶点坐标数据调整定向仪的三个坐标轴,即向侧方、前后、上下移动仪器坐标原点。经过调整之后,坐标原点便与靶点相重合。这样,便可通过弓形架球面上设置的手术器械运载装置(或针座)进行导向穿刺,由任一点进针,都能准确地到达靶点。

帕金森病的定向手术6.对靶点位置的核对和鉴定

将脑针或电极穿刺达靶点后,进行神经、精神功能检查,电刺激试验或摄头颅正侧位片,以观察电极或操作器的位置是否正确。

帕金森病的定向手术7.毁损靶结构

证明穿刺无误,便可制作脑毁损灶。目前国内多采用射频温控定量破坏法。选75℃凝固80s,必要时可延长凝固时间或适当调整针尖位置。例如毁损VL核时,以震颤为主的病人靶点可稍偏后,以肌强直为主者稍偏前,破坏偏内侧时对上肢有效,偏外侧时对下肢有效。达到对侧肢体震颤消失,动作的灵活度明显改善。毁损灶大小为6~9mm。

帕金森病的定向手术8.缝合头皮切口

毁损灶制作完毕,以生理盐水冲洗伤口,用丝线间断缝合帽状腱膜及头皮,拆除定向仪。

帕金森病的定向手术术中注意要点

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1.病人的头部固定在仪器框架内,这是本手术的第一个关键步骤,应严格按规定与要求进行。特别要注意头架基准面与AC-PC线平行;头架正中矢状面尽可能与头颅中线重合。病人震颤剧烈或头颈部过于僵直影响头位及固定时,可应用适量短效镇静药物,使震颤与僵直暂时缓解,以利手术操作。
2.靶点的定位主要靠显示脑室影像来确定。做好造影摄片,使造影反应小,第三脑室及前、后联合等标志结构显影清晰,是本手术的又一关键步骤。造影剂要与脑脊液充分混匀,如显影不佳,应重复注药及摄片。
3.在确定靶点位置时,应考虑有无脑室扩大及个体差异的可能。Fager(1965)提出,如AC-PC线在24~26mm之间,则丘脑腹外侧核的位置应在前联合后16mm,如线长>26mm,则其位置应向后移动1~2mm;在正位片上,如第三脑室大小正常,则靶点距中线10mm,如第三脑室扩大,则应距中线12~13mm。在定位时最好配合电生理学方法(如电刺激试验)或其他核对电极位置的方法进行监护,以弥补解剖定位的不足。
4.在制作毁损灶过程中,密切注意和观察病人的反应和临床效果,对争取满意疗效与防止并发症至关重要。术中最好不用或少用镇静药物,以保持病人高度清醒和合作。如症状不缓解或出现并发症,说明定位有偏差,应立即停止毁损。对术中出现意识混乱不能配合的病人,也应终止手术。

帕金森病的定向手术术后处理

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1.测量脉搏、呼吸、血压及体温每2小时1次,并注意神志、瞳孔及一般情况,直至情况稳定为止。
2.侧卧位或平卧位,病人无呕吐反应者可取头高位。
3.当日即可进食,有呕吐反应者应暂禁食。
4.术后可发生高热,及时采取降温措施和应用激素治疗。
5.运动障碍较重的病人每2小时协助翻身1次。
6.老年病人有前列腺肥大者,术后常有小便困难,需要时给留置导尿或做膀胱造口术。
7.注意口腔卫生,鼓励咳嗽,预防肺部并发症。
8.应用抗生素防止感染。
9.术后可用甘露醇和(或)速尿脱脱水,以减轻脑水肿。
10.手术后需继续服用抗帕金森病的药物,但可酌情逐渐减少药量。

帕金森病的定向手术并发症

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由于立体定向术、神经影像学等高新技术和先进设备的出现及应用,现代立体定向术已有了飞速发展,进入了一个定位更准确、创伤更小、效果更好的新时代。手术并发症已较过去大为减少,主要有以下几类。
1.运动障碍 偶见偏瘫、平衡障碍、多动症等,多因定位误差、血管损伤、血栓和水肿等累及内囊、小脑-皮质通路、丘脑底核等所致。运动障碍多为暂时性,但少数可长期存在。
2.言语障碍 包括音量减小、构音障碍和失语症三种形式。一般见于双侧手术和优势半球手术,多为暂时性。与言语功能有关的部分位于优势半球丘脑的外后上部,手术时可在病人连续计数或连续命名时进行电刺激,如出现计数或命名中断,提示该部位与言语功能有关,必须将毁损区向前下方移动。
3.精神障碍 多为暂时性。优势半球的手术,对计数、造句等口语功能影响较多,近事记忆障碍也比较多见;非优势半球的手术,对构图、造型等空间形像功能影响较多。双侧VL的内侧部分毁损后可产生失眠。据报道丘脑背内核与近事记忆有关,将毁损灶置于偏低的位置,可减少近事记忆障碍的发生。
4.脑内出血 可因穿刺时直接损伤血管或毁损灶局部出血(继发于电凝、冷冻或机械切割等损伤之后)。动脉硬化、高血压等全身性因素是引起出血的诱发因素。出血多呈急性,有时呈亚急性或慢性过程。病人术后逐渐出现偏瘫,意识不清及颅内压增高,病情呈进行性恶化,应考虑出血可能。CT检查可迅速确诊。惟一的救治是及时开颅手术处理。
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